Acórdão 0018088-09.2025.8.26.0100

SEGURO SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO. PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS. CLÁUSULA DE REEMBOLSO PARCIAL COM BASE EM COEFICIENTE DE REEMBOLSO DE SEGUROS. OBSCURIDADE. VIOLAÇÃO AO DEVER DE INFORMAÇÃO DO CONSUMIDOR. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PAGAMENTO. NOTAS FISCAIS COMO PROVA SUFICIENTE. RECURSO DESPROVIDO. 1. A cláusula contratual que estabelece o valor de reembolso por meio da multiplicação de unidades atípicas denominadas Coeficiente de Reembolso de Seguros, sem explicitar ao consumidor como se chegou a tais valores, é incompreensível e viola o direito básico à informação adequada e clara previsto no art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretada em favor do segurado. 2. Constatada a obscuridade da cláusula de reembolso, impõe-se o reembolso integral das despesas efetivamente suportadas pelo segurado, independentemente de os profissionais contratados integrarem ou não a rede credenciada da seguradora. 3. As notas fiscais emitidas pela prestadora de serviços constituem prova documental suficiente do desembolso realizado pelo segurado, não havendo exigência legal de documento específico diverso para fins de reembolso, tampouco demonstração de que a Resolução Normativa nº 529/2022 da Agência Nacional de Saúde tenha sido desrespeitada no caso concreto. 4. A mera existência de cláusula limitativa em contrato de seguro não afasta a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor quando a redação da avença não permite ao consumidor compreender os critérios de cálculo aplicáveis ao reembolso. (TJSP;  Apelação Cível 0018088-09.2025.8.26.0100; Relator (a): JOAO JOSE CUSTODIO DA SILVEIRA; Órgão Julgador: Núcleo 4.0-T. VII (DP1); Foro Central Cível - 38ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/06/2026; Data de Registro: 03/06/2026)