Acórdão 1027035-52.2025.8.11.0003

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAMOPLASTIA REDUTORA. GIGANTOMASTIA. CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso inominado contra sentença que condenou plano de saúde a custear cirurgia de mamoplastia redutora e pagar indenização por danos morais, devido à negativa de cobertura por suposta finalidade estética, a despeito de laudos indicarem o procedimento para tratamento de cifose torácica e dores na coluna decorrentes de gigantomastia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) saber se o Juizado Especial é incompetente por suposta necessidade de perícia médica complexa; (ii) saber se é lícita a recusa de cobertura contratual para a mamoplastia redutora; e (iii) saber se a negativa enseja dano moral e se o valor arbitrado é proporcional. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A competência dos Juizados Especiais é fixada pelo objeto da prova. A apresentação de laudos médicos detalhados, sem impugnação técnica específica pela operadora, afasta a necessidade de perícia complexa. 4. A recusa de cobertura é abusiva. A mamoplastia redutora com expressa indicação médica para tratamento de patologia ortopédica possui caráter reparador e funcional, não se enquadrando na exclusão de procedimentos estéticos. 5. A negativa indevida privou a paciente do tratamento, prolongando intensamente as dores físicas na coluna e causando angústia, configurando ofensa aos direitos da personalidade e gera o dever de indenizar. 6. A fixação dos danos morais em R$ 5.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, observando o caráter compensatório à vítima e pedagógico à operadora, não comportando redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso não provido. Tese de julgamento: 1. O Juizado Especial é competente para julgar obrigação de fazer quando laudos médicos bastam para provar a finalidade do procedimento. 2. É abusiva a recusa de cobertura de mamoplastia redutora com indicação médica de caráter funcional e reparador, gerando dano moral pelo prolongamento do sofrimento físico. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.099/1995, arts. 3º e 55; Lei nº 9.656/1998, art. 10; CC, art. 944. Jurisprudência relevante citada: STJ, RMS 30.170/SC, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 05.10.2010; STJ, REsp 1.807.242/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 20.08.2019; Turma Recursal/MT, RI 1012999-42.2024.8.11.0002, Rel. Valdeci Moraes Siqueira, 3ª Turma Recursal, j. 22.11.2024; Turma Recursal/MT, RI 1008135-27.2025.8.11.0001, Rel. Valmir Alaércio dos Santos, 3ª Turma Recursal, j. 17.11.2025.