Acórdão 1008526-14.2025.8.11.0055

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. URGÊNCIA CARACTERIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS IN RE IPSA. APLICAÇÃO DO CDC. RECURSO DESPROVIDO. 1. A competência do Juizado Especial é mantida quando a controvérsia pode ser resolvida com base em prova documental, ainda que envolva matéria de saúde. 2. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência autoriza o reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. 3. A indicação do médico assistente prevalece sobre parecer administrativo de junta médica da operadora. 4. Operadoras que atuam no mercado de saúde suplementar submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor. 5. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial gera dano moral presumido. 6. O reembolso decorrente de conduta ilícita não se limita à tabela contratual da operadora.