Acórdão 1007934-92.2023.8.11.0037

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE “THERATOGS KIT CLÍNICO”. ÓRTESE NÃO VINCULADA A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. INEXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA ROBUSTA E DE IMPRESCINDIBILIDADE TERAPÊUTICA. EXCLUSÃO EXPRESSA PREVISTA NO ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/1998. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por menor diagnosticada com leucomalácia periventricular e paralisia cerebral espástica, determinando o custeio do tratamento denominado “TheraTogs Kit Clínico”. 2. A operadora recusou a cobertura sob o fundamento de ausência de previsão do método no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e de incidência da exclusão legal relativa a órteses não vinculadas a ato cirúrgico. 3. Produzida perícia judicial, o expert concluiu pela inexistência de comprovação científica robusta acerca da superioridade terapêutica do método, bem como pela ausência de imprescindibilidade do equipamento ao tratamento da paciente. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser compelida ao custeio do tratamento “TheraTogs Kit Clínico”, diante da ausência de previsão no rol da ANS, da exclusão legal referente a órteses não ligadas a ato cirúrgico e da inexistência de comprovação técnica suficiente quanto à imprescindibilidade e eficácia superior do método. III. Razões de decidir 5. A disciplina jurídica da saúde suplementar submete-se às disposições específicas da Lei nº 9.656/1998, que delimita objetivamente as coberturas obrigatórias exigíveis das operadoras de plano de saúde. 6. O conjunto probatório demonstra que o “TheraTogs Kit Clínico” não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, circunstância confirmada pela perícia judicial produzida nos autos. 7. O laudo pericial foi categórico ao afirmar que o uso do equipamento não é imprescindível ao tratamento da paciente, bem como que inexistem evidências científicas robustas aptas a demonstrar superioridade terapêutica do método em relação às terapias convencionais já consagradas. 8. O art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 exclui expressamente da cobertura obrigatória as órteses e acessórios não vinculados a ato cirúrgico, hipótese que se ajusta precisamente ao caso concreto. 9. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido da taxatividade mitigada do rol da ANS, admitindo cobertura excepcional apenas quando demonstradas, cumulativamente, eficácia científica comprovada e inexistência de substituto terapêutico incorporado ao rol regulatório, requisitos não verificados na hipótese. 10. A imposição judicial de custeio de procedimento expressamente excluído da cobertura legal e contratual, sem demonstração técnica segura de imprescindibilidade terapêutica, implica indevida ampliação das obrigações assumidas pela operadora, em desconformidade com o regime jurídico da saúde suplementar. IV. Dispositivo e tese 11. Recurso de apelação provido para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial, revogando-se a tutela anteriormente concedida. Tese de julgamento: “1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas ao custeio de órteses não vinculadas a ato cirúrgico, nos termos do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998. 2. A cobertura excepcional de tratamento não previsto no rol da ANS exige comprovação científica robusta de eficácia e demonstração de imprescindibilidade terapêutica, requisitos não configurados no caso concreto.”