Acórdão 1001165-36.2025.8.11.0025

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE ENTRE COOPERATIVAS. CIRURGIA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recursos de apelação interpostos por cooperativas integrantes do sistema Unimed contra sentença que as condenou ao ressarcimento integral de despesas com cirurgia de urgência realizada fora da rede credenciada, ante a ausência de especialistas credenciados na comarca, e ao pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) saber se cooperativa do sistema Unimed sem vínculo contratual direto com o beneficiário possui legitimidade passiva; (ii) saber se o julgamento antecipado da lide, com indeferimento de prova pericial, configura cerceamento de defesa; (iii) saber se a ausência de rede credenciada apta ao atendimento de urgência impõe o reembolso integral das despesas médicas; e (iv) saber se a negativa de reembolso configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. As cooperativas do sistema Unimed respondem solidariamente perante o beneficiário, pois operam sob marca única e regime de intercâmbio, gerando legítima expectativa de atendimento integrado ao consumidor, o que afasta a alegação de ilegitimidade passiva. 4. Não há cerceamento de defesa quando a questão controvertida — existência ou não de rede credenciada apta ao atendimento — comporta solução por prova exclusivamente documental, cuja produção incumbia à própria operadora, sendo desnecessária a realização de perícia. 5. Verificada a ausência de profissionais credenciados para a realização de procedimento cirúrgico de urgência na área de abrangência do plano, e não tendo a operadora se desincumbido do ônus de demonstrar a disponibilidade efetiva de rede, é devida a restituição integral das despesas suportadas pelo beneficiário, sem limitação à tabela contratual. 6. A negativa de reembolso, ainda que indevida, não configura dano moral quando ausente demonstração de abalo psíquico-emocional que transcenda o mero inadimplemento contratual, nos termos da orientação vinculante firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365. IV. Dispositivo e tese 7. Recursos parcialmente providos, apenas para afastar a condenação por danos morais, mantendo-se o ressarcimento integral das despesas médicas. Tese de julgamento: "1. As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente perante o beneficiário, em razão da apresentação uniforme da marca e do regime de intercâmbio que as interliga. 2. A ausência de rede credenciada apta ao atendimento de urgência impõe o reembolso integral das despesas médicas suportadas pelo beneficiário, sem limitação aos valores da tabela contratual. 3. A negativa de reembolso de despesas médicas, ainda que indevida, não configura dano moral indenizável quando ausente demonstração de efetivo abalo psíquico-emocional que transcenda o mero inadimplemento contratual." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14 e 47; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C; CPC/2015, arts. 355, I, e 373, II. Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; Súmula 83/STJ; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe 17/12/2020; STJ, Tema Repetitivo nº 1.365, j. 11/03/2026.