Acórdão 0702274-57.2024.8.07.0009

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INTRANSMISSIBILIDADE. VALOR DA CAUSA. INTERNAÇÃO. CÂNCER. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, reconhecendo a ilicitude da negativa de cobertura de internação e tratamento médico-hospitalar prestado em contexto de urgência e emergência, bem como condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais e honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se a ação é transmissível aos sucessores; (ii) verificar a adequação do valor da causa fixado na sentença; (iii) estabelecer se a negativa de cobertura fundada em carência contratual é legítima em situação clínica de urgência; (iv) examinar a ocorrência de dano moral indenizável; e (v) fixar o percentual adequado de honorários de sucumbência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O superveniente falecimento da parte autora não induz a extinção do feito sem resolução do mérito, pois a ação não possui caráter personalíssimo. Após o óbito, eventuais créditos relativos ao custeio do tratamento e à indenização por dano moral integram o patrimônio transmissível aos sucessores. 4. O valor da causa corresponde à soma da obrigação de fazer e do pedido indenizatório, conforme art. 292, VII, do CPC. A obrigação de fazer possui conteúdo econômico mensurável, pois representa despesas que deixaram de ser suportadas pela beneficiária e, posteriormente, pelo espólio. 5. A relação contratual entre plano de saúde e beneficiário está sujeita ao CDC, que impõe a observância da boa-fé, do equilíbrio contratual e da função social do contrato.  6. Exames da beneficiária apresentaram suspeita de neoplasia hepática com metástase gástrica, seguido de prescrição médica de internação imediata devido ao risco iminente de morte, compatíveis com o seu estado geral grave, conforme relatórios presentes no processo. 7. A negativa de cobertura recaiu sobre internação e procedimentos de saúde essenciais à investigação e ao tratamento de neoplasia maligna, todos prescritos com indicação expressa de urgência, nos termos do art. 35C da Lei nº 9.656/98, atraindo o prazo máximo de 24 horas previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 e evidenciando a abusividade da recusa da operadora do plano de saúde. 8. O dano moral se configura porque a negativa indevida em contexto de doença grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual, causando apreensão e sofrimento relevantes à paciente e gerando violação a direitos da personalidade. O valor fixado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem excesso ou insuficiência. 9. Os honorários sucumbenciais devem ser reduzidos para 10% sobre o valor total da condenação, considerando os critérios do art. 85, § 2º, do CPC e a ausência de peculiaridades que justifiquem percentual superior. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. A ação é transmissível aos herdeiros quando envolve pretensões patrimoniais, inclusive dano moral. 2. A negativa de cobertura em situação de urgência, mesmo sob alegação de carência, é ilícita quando ultrapassado o prazo de 24 horas previsto na Lei nº 9.656/98. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento urgente, em contexto de doença grave, com impactos psicológicos relevantes, configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 422, 884, 944; CDC; CPC, arts. 292, VII; 485, IX; 509, II; 85, § 2º e § 11; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”; 35C, I; e Resolução CONSU nº 13/1998, art. 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súm. 597, 608 e 642. TJDFT, Acórdão 2084846, Rel. Sandra Reves, 7ª Turma Cível, j. 28/01/2026; Acórdão 1989430, Rel. Leonardo Roscoe Bessa, 6ª Turma Cível, j. 09/04/2025; Acórdão 2013283, Rel. Vera Andrighi, 6ª Turma Cível, j. 18/06/2025; e Acórdão 1816272, Rel. Arquibaldo Carneiro Portela, 6ª Turma Cível, j. 15/02/2024.