Tema 1069 do STJ
Superior Tribunal de Justiça · 1 julgado relacionado
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
O que este tema significa.
Os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras ou funcionais para pacientes que passaram por cirurgia bariátrica, pois são parte do tratamento da obesidade. Se houver dúvidas sobre a necessidade da cirurgia, a operadora pode solicitar uma avaliação de uma junta médica, mas deve pagar os custos dessa avaliação. O paciente ainda pode recorrer à justiça se o parecer da junta for contrário ao que seu médico recomendou.
Isso significa que pacientes que fizeram cirurgia bariátrica têm garantido o direito a cirurgias plásticas necessárias, sem que os planos de saúde possam se recusar. Além disso, os planos devem arcar com os custos de avaliações adicionais, garantindo que o paciente não fique sem atendimento.
Julgados deste tema.
- REsp 187083413 de setembro de 2023Rel. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.
Inteiro teor
Dúvidas comuns.
- As cirurgias plásticas após a bariátrica são sempre cobertas pelos planos de saúde?
- Sim, desde que sejam de caráter reparador ou funcional e indicadas pelo médico.
- O que acontece se o plano de saúde tiver dúvidas sobre a cirurgia indicada?
- O plano pode solicitar uma avaliação de uma junta médica, mas deve pagar pelos profissionais envolvidos.
- E se a junta médica não concordar com o médico assistente?
- O paciente ainda pode entrar com uma ação judicial se não concordar com o parecer da junta médica.
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