Acórdão 1035395-17.2024.8.26.0577

DIREITO DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. NEGATIVA DE COBERTURA DE BOMBA DE INSULINA MODELO MINIMED 780G. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA COM REVOGAÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. INSURGÊNCIA DA AUTORA. ALEGAÇÃO DE INADEQUAÇÃO DA FUNDAMENTAÇÃO E DE NECESSIDADE DO EQUIPAMENTO COMO DISPOSITIVO MÉDICO ESSENCIAL AO TRATAMENTO. DISTINÇÃO ENTRE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E DISPOSITIVO MÉDICO. INAPLICABILIDADE DA EXCLUSÃO PREVISTA NO ART. 10 INCISO VI DA LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DA LEI Nº 14.454 DE 2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA EXEMPLIFICATIVA EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUANTO À POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL QUANDO COMPROVADA A EFICÁCIA CIENTÍFICA E A INDISPENSABILIDADE TERAPÊUTICA. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO POR NOTAS TÉCNICAS DO NATJUS E DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO EFICAZ DISPONÍVEL NO ROL DA ANS. CARÁTER ABUSIVO DA NEGATIVA DE COBERTURA. VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E À BOA-FÉ CONTRATUAL. REFORMA DA SENTENÇA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DA BOMBA DE INSULINA E INSUMOS NECESSÁRIOS ENQUANTO PERDURAR A PRESCRIÇÃO MÉDICA. INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS NOS TERMOS DO ART. 85 §2º DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSO PROVIDO. I – CASO EM EXAME: 1. A presente demanda envolve ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Samuel de Souza Ramos contra Policlin Saúde S/A, visando ao custeio de tratamento com bomba de insulina Minimed 780G, prescrito para controle de Diabetes Mellitus tipo 1. A sentença vergastada julgou improcedente o pedido inicial, revogando a tutela de urgência anteriormente concedida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. A questão em discussão consiste em: (i) a apelante aduz a inadequação da fundamentação adotada na sentença, sustentando que a bomba de insulina é dispositivo médico essencial ao tratamento, não se enquadrando como medicamento domiciliar; (ii) a apelante invoca jurisprudência do STJ e do TJSP, além da Lei nº 14.454/2022, para afirmar a obrigatoriedade de cobertura; (iii) a apelada, em contrarrazões, sustenta a legalidade da negativa de cobertura, alegando que o equipamento pleiteado não está incluído no rol da ANS e constitui produto de uso domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A fundamentação exarada na sentença não se sustenta, pois a bomba de insulina, enquanto dispositivo médico, não se subsume à exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, restrita a medicamentos de uso domiciliar. 4. A jurisprudência consolidada do STJ admite a cobertura excepcional de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos. No caso concreto, a eficácia do tratamento é comprovada por notas técnicas do NatJus e diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, não havendo substituto terapêutico eficaz no rol. IV. DISPOSITIVO E TESE: 5. Dá-se provimento ao recurso, determinando que a requerida forneça a bomba de insulina e insumos necessários, enquanto perdurar o tratamento prescrito, com inversão das custas processuais e verba honorária em desfavor da parte requerida em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Tese de julgamento: 1. A bomba de insulina é dispositivo médico essencial ao tratamento de diabetes tipo 1, não se enquadrando como medicamento domiciliar. 2. A cobertura excepcional é obrigatória quando comprovada a eficácia científica e recomendação por órgãos técnicos. Legislação Citada: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §2º. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1001023-55.2022.8.26.0272, Rel. Des. Donegá Morandini, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 30/06/2025. TJSP, Apelação Cível 1010392-42.2023.8.26.0562, Rel. Des. Schmitt Corrêa, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 22/05/2025. STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12/11/2024.  (TJSP;  Apelação Cível 1035395-17.2024.8.26.0577; Relator (a): MARIO CHIUVITE JUNIOR; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/06/2026; Data de Registro: 01/06/2026)