Acórdão 1072932-12.2025.8.11.0001

: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.     Recurso inominado interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por beneficiária de plano de saúde, confirmou tutela anteriormente deferida para determinar a autorização e cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A recorrente sustenta a regularidade da negativa administrativa, ao argumento de que o procedimento não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS, que não estariam preenchidos os requisitos para mitigação da taxatividade do rol, que não houve comprovação de inexistência de alternativas terapêuticas e que não há dano moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.     Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura ao tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana prescrito à beneficiária, com fundamento na ausência do procedimento no rol da ANS e em suposta falta de previsão contratual; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço apta a gerar indenização por dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.     A beneficiária comprova diagnóstico de Transtorno Depressivo – CID 10 F32 e Transtorno Borderline – CID 10 F60.3, encontra-se em acompanhamento psiquiátrico e psicológico e já utilizou medicações e terapias semanais sem resposta terapêutica satisfatória. 4.     A médica psiquiátrica assistente indica expressamente a realização de Estimulação Magnética Transcraniana, mediante prescrição individualizada, fundada no quadro clínico da paciente e emitida por profissional habilitada responsável pelo acompanhamento clínico. 5.     A operadora de saúde não pode substituir a indicação terapêutica da médica assistente por negativa administrativa baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS ou em suposta falta de previsão contratual. 6.     O art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, admite a mitigação da taxatividade do rol da ANS quando o tratamento prescrito possui respaldo técnico-científico, recomendação médica e inexistência de alternativa terapêutica eficaz no caso concreto. 7.     A Estimulação Magnética Transcraniana não constitui procedimento experimental, é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina pela Resolução CFM nº 2.057/2013 e possui respaldo em evidências científicas para tratamento de depressão resistente. 8.     A negativa de cobertura viola direitos constitucionalmente assegurados à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, que prevalecem sobre a justificativa administrativa fundada em resolução da ANS. 9.     A recusa de tratamento prescrito configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, pois frustra a legítima expectativa da beneficiária e impõe obstáculo indevido ao tratamento necessário à sua saúde mental. 10.A negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário, em contexto de enfermidade psiquiátrica e risco de agravamento do quadro clínico, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera dano moral indenizável. 11.O valor de R$ 3.000,00 fixado a título de indenização por danos morais mostra-se adequado às peculiaridades do caso concreto e observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 12.A sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/1995, por reconhecer corretamente a abusividade da negativa de cobertura e a configuração dos danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 13.Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana prescrito por médica assistente com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS, quando presentes os requisitos legais para mitigação da taxatividade. 2. A definição da terapêutica adequada cabe ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico necessário à saúde mental da beneficiária configura falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, direitos à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; CDC, art. 14, caput e § 3º, e art. 51, IV; CPC, art. 300; Lei nº 9.099/1995, arts. 46 e 55; Resolução CFM nº 2.057/2013. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.886.929/SP, Segunda Seção; STJ, REsp 1.642.255/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 17.04.2018, DJe 20.04.2018; TJMT, N.U 1034077-95.2024.8.11.0001, Turma Recursal Cível, Rel. Valmir Alaercio dos Santos, Terceira Turma Recursal, j. 22.02.2025, DJE 22.02.2025; TJMT, N.U 1002723-26.2022.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rel. Dirceu dos Santos, Terceira Câmara de Direito Privado, j. 30.05.2022, DJE 30.05.2022; TJMT, N.U 1007498-76.2025.8.11.0001, Turma Recursal Cível, Rel. Gonçalo Antunes de Barros Neto, Primeira Turma Recursal, j. 19.06.2025, DJE 19.06.2025; TJMT, N.U 1025104-54.2024.8.11.0001, Turma Recursal Cível, Rel. Aristeu Dias Batista Vilella, Terceira Turma Recursal, j. 07.11.2024, DJE 07.11.2024.