Acórdão 1048599-70.2025.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: ISADORA REGINATO FURLAN EMENTA. DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. ECOBRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA. CRIOPRESERVAÇÃO DE ÓVULOS. PRESERVAÇÃO DE FERTILIDADE EM PACIENTE ONCOLÓGICA. DESLOCAMENTO INTERESTADUAL. PASSAGENS E HOSPEDAGEM. INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. RECUSA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, nos autos de ação de ressarcimento de despesas médicas c/c indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos formulados pela autora para condenar a requerida ao ressarcimento integral das despesas suportadas com exame PET-CT oncológico, ecobroncoscopia com biópsia, criopreservação de óvulos, passagens aéreas e hospedagem, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A operadora sustentou a licitude da negativa de cobertura por ausência de enquadramento nas diretrizes da ANS, a inexistência de cobertura obrigatória para criopreservação de óvulos, a impossibilidade de ressarcimento de despesas logísticas e, subsidiariamente, a limitação do reembolso à tabela contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há cinco questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame PET-CT oncológico e da ecobroncoscopia com biópsia, prescritos em contexto de urgência diagnóstica oncológica, foi legítima; (ii) estabelecer se a criopreservação de óvulos indicada previamente à quimioterapia integra a cobertura contratual do plano de saúde; (iii) determinar se são ressarcíveis as despesas de deslocamento interestadual e hospedagem suportadas pela beneficiária diante da indisponibilidade de atendimento local; (iv) definir se o reembolso deve ocorrer integralmente ou nos limites da tabela interna da operadora; e (v) verificar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, impondo interpretação das cláusulas contratuais em conformidade com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção da dignidade da pessoa humana. A negativa de cobertura de exame PET-CT e de procedimento diagnóstico indispensável à investigação de doença oncológica grave revela-se abusiva quando fundada exclusivamente em interpretação restritiva das diretrizes administrativas da ANS, em descompasso com a indicação médica e com a urgência clínica demonstrada nos autos. A finalidade assistencial do contrato de plano de saúde impede que a operadora substitua o critério técnico do médico assistente por restrição administrativa apta a retardar o diagnóstico e comprometer a adequada definição terapêutica de enfermidade grave. A criopreservação de óvulos prescrita antes da quimioterapia não constitui técnica de reprodução assistida voltada ao tratamento de infertilidade já instalada, mas medida preventiva destinada a evitar sequela previsível e potencialmente irreversível do tratamento oncológico. O dever de cobertura do tratamento quimioterápico abrange também as medidas necessárias à prevenção dos efeitos adversos previsíveis dele decorrentes, inclusive a preservação da fertilidade da paciente oncológica jovem, em observância ao princípio médico do primum non nocere. A indisponibilidade de realização tempestiva do exame PET-CT na rede credenciada local legitimou o deslocamento da beneficiária para outro Estado, tornando indispensáveis as despesas com passagens aéreas e hospedagem para viabilizar o atendimento urgente. O reembolso integral das despesas médicas e logísticas é devido quando a utilização de serviço fora da rede credenciada decorre diretamente da negativa indevida de cobertura e da ausência de atendimento adequado e oportuno pela operadora. A limitação do reembolso aos valores previstos na tabela interna da operadora não pode prevalecer quando o custeio particular resulta de falha na prestação do serviço e de inadimplemento contratual imputável ao próprio plano de saúde. A recusa indevida de cobertura em contexto de suspeita e posterior confirmação de doença oncológica grave ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, diante da intensificação da angústia, insegurança e vulnerabilidade emocional da paciente. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra proporcional à gravidade do dano, às circunstâncias do caso concreto e às funções compensatória e pedagógica da reparação civil. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de exame PET-CT e de procedimento diagnóstico indispensável à investigação urgente de doença oncológica, ainda que ausente enquadramento formal nas diretrizes administrativas da ANS. A criopreservação de óvulos indicada como medida preventiva à infertilidade decorrente de quimioterapia integra a cobertura do tratamento oncológico custeado pelo plano de saúde. A indisponibilidade de atendimento tempestivo na rede credenciada autoriza o ressarcimento integral das despesas médicas e logísticas suportadas pelo beneficiário. A limitação do reembolso à tabela interna da operadora não se aplica quando o custeio particular decorre de negativa indevida de cobertura e falha na prestação do serviço. A recusa injustificada de cobertura de procedimentos essenciais ao diagnóstico e tratamento de doença grave configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 6º, 14 e 47; CPC, arts. 355, I, 370, 371, 487, I, e 85, §§ 2º e 11; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, III, 12, VI, e 35-F; RN ANS nº 465/2021; RN ANS nº 566/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 735.750/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 14.02.2012, DJe 16.02.2012; STJ, AgInt no REsp nº 2.137.002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 21.10.2024, DJe 25.10.2024; STJ, REsp nº 1.815.796/RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 26.05.2020, DJe 09.06.2020; STJ, REsp nº 1.962.984/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 15.08.2023, DJe 23.08.2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2.561.564/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 19.08.2024, DJe 22.08.2024; TJMT, ApCiv nº 1041056-50.2024.8.11.0041, Rel. Des. Sebastião de Arruda Almeida, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 22.04.2026, DJE 28.04.2026.