Acórdão 1044730-07.2022.8.11.0041

: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. INTEGRAÇÃO SENSORIAL. PSICOMOTRICIDADE. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. TEMA 1.365 DO STJ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO CLÍNICO OU LESÃO EXTRAPATRIMONIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.   Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação declaratória de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo terapias pelo método ABA, integração sensorial, fonoaudiologia e psicomotricidade, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.   Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a ausência de rede credenciada apta no município do beneficiário afasta a obrigação de custeio integral do tratamento; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável, à luz da tese firmada no Tema 1.365 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.   A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, que impõe interpretação contratual mais favorável ao beneficiário e veda cláusulas abusivas incompatíveis com a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 4.   A recusa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA revela-se abusiva quando fundada exclusivamente na ausência de previsão expressa no rol da ANS, pois compete ao médico assistente definir o método terapêutico adequado ao paciente. 5.   A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para admitir a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia e indicação terapêutica fundamentada. 6.   A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 determina que a operadora disponibilize atendimento por profissional apto a executar o método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA. 7.   A ausência de prestadores credenciados capacitados no município do beneficiário não exime a operadora de custear integralmente o tratamento prescrito, constituindo risco inerente à atividade empresarial da operadora, nos termos da Resolução Normativa ANS nº 259/2011. 8.   O Tema 1.365 do STJ firmou entendimento de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera dano moral presumido, sendo indispensável a demonstração concreta de lesão aos direitos da personalidade ou agravamento relevante do quadro clínico. 9.   O conjunto probatório não demonstrou agravamento clínico, regressão irreversível ou prejuízo permanente ao desenvolvimento do menor decorrente da negativa administrativa, tendo o laudo pericial registrado evolução positiva do quadro clínico e melhora na interação social e na fala. 10.    A concessão de tutela de urgência no início da demanda assegurou tempestivamente o início e continuidade do tratamento multidisciplinar, neutralizando potenciais efeitos deletérios decorrentes da recusa inicial da operadora. 11.    A ausência de comprovação de dano efetivo à esfera extrapatrimonial do beneficiário impede a condenação por danos morais, sob pena de banalização do instituto e afronta à tese vinculante fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365. IV. DISPOSITIVO E TESE 12.    Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA sob fundamento de ausência do método terapêutico no rol da ANS. 2. A ausência de rede credenciada apta no município do beneficiário não afasta a obrigação de custeio integral do tratamento indicado pelo médico assistente. 3. A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não configura dano moral in re ipsa, sendo necessária prova concreta de lesão extrapatrimonial ou agravamento do quadro clínico, conforme o Tema 1.365 do STJ. 4. A concessão tempestiva de tutela de urgência que assegura a continuidade do tratamento afasta a configuração de dano moral quando inexistente demonstração de prejuízo efetivo ao desenvolvimento do paciente”. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CPC/2015, arts. 86 e 98, § 3º; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 259/2011; Resolução Normativa ANS nº 465/2021; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt no AREsp nº 2.630.469/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, Terceira Turma, DJe 08.05.2025; STJ, Tema nº 1.365; TJMT, Embargos de Declaração Cível nº 1006037-85.2021.8.11.0041, Rel. Antônio Veloso Peleja Junior, j. 29.04.2026; TJMT, Apelação Cível nº 1013920-64.2025.8.11.0002, Rel. Hélio Nishiyama, j. 22.04.2026.