Acórdão 1037888-32.2025.8.11.0000

Ementa: Direito civil e do consumidor e Direito processual civil. Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Transtorno do espectro autista (TEA). Tutela de urgência. Cobertura de terapias multidisciplinares prescritas. RN nº 539/2022 da ANS. Rol exemplificativo. Recurso desprovido. I. Caso em exame Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar o custeio integral de terapias multidisciplinares prescritas a menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), sob pena de multa diária. A agravante sustenta ausência dos requisitos do art. 300 do CPC, caráter eletivo do tratamento e inexistência de obrigação de custeio fora da rede credenciada ou sem limitação contratual. II. Questão em discussão A questão em discussão consiste em saber se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência que impõe à operadora de plano de saúde o custeio integral de terapias multidisciplinares prescritas a paciente com TEA, inclusive quanto ao método indicado pelo médico assistente e ao número de sessões recomendadas. III. Razões de decidir A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo o CDC, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por profissional habilitado, especialmente quando direcionado à saúde de criança em fase de desenvolvimento. O laudo médico atesta a necessidade de intervenção precoce e intensiva, evidenciando a probabilidade do direito e o perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC, diante do risco de prejuízo irreversível ao desenvolvimento neurológico da paciente. A RN nº 539/2022 da ANS, ao alterar a RN nº 465/2021, impôs a obrigatoriedade de cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, afastando limitações fundadas exclusivamente no rol de procedimentos ou em restrições contratuais. IV. Dispositivo e tese Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para paciente com Transtorno do Espectro Autista, quando evidenciada a necessidade clínica e o risco de prejuízo ao desenvolvimento. 2. A RN nº 539/2022 da ANS impõe à operadora o dever de custear o método ou técnica indicados pelo médico assistente.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 227; CPC, art. 300; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN nº 465/2021, art. 6º, § 4º (com redação da RN nº 539/2022); Lei nº 14.454/2022.