Acórdão 1000779-49.2024.8.11.0022

APELANTE: L. N. M., representada por CASSIA REGINA NATES MARTARELLO APELADA: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA INDEVIDA OU AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento e indenização por dano moral, ajuizada em face de operadora de plano de saúde, na qual se pleiteava o reembolso integral de consultas e exames realizados de forma particular, bem como o custeio de procedimentos futuros e a reparação extrapatrimonial. A parte apelante sustentou que a menor necessitava de atendimento especializado em contexto de urgência, após saída de unidade de terapia intensiva, e que a operadora não teria disponibilizado rede credenciada apta, impondo a realização de consultas e exames particulares. Alegou, ainda, autorização verbal para posterior reembolso e falha na prestação do serviço. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente despesas médicas particulares realizadas fora da rede credenciada; (ii) saber se há obrigação de custeio de exames, consultas, procedimentos e medicamentos não delimitados ou não previstos no rol da ANS; e (iii) saber se a conduta atribuída à operadora configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre beneficiária e operadora de plano de saúde submete-se ao CDC, sem que isso afaste o ônus da parte autora de comprovar os fatos constitutivos de seu direito, especialmente a solicitação administrativa prévia, a negativa indevida de cobertura, a autorização para atendimento particular e o efetivo desembolso das despesas. No caso concreto, os documentos apresentados não demonstram, de modo seguro, que a operadora tenha recusado indevidamente o atendimento ou autorizado previamente a realização de consultas e exames particulares com promessa de reembolso integral. A cronologia documental enfraquece a tese recursal, pois o e-mail invocado como autorização é posterior a uma das consultas cuja restituição se pretende, além de não especificar o procedimento autorizado; e o print de conversa referente à solicitação de atendimento também não comprova negativa prévia ou autorização inequívoca anterior à despesa. A utilização de serviço fora da rede credenciada pode justificar reembolso em hipóteses excepcionais, como urgência, emergência ou inexistência de prestador apto, desde que demonstrada a impossibilidade concreta de utilização da rede contratada e a observância do fluxo administrativo exigível, o que não ocorreu na hipótese. Quanto aos exames, houve reembolso parcial do Prick Test para aeroalérgenos, com justificativa de duplicidade de lançamento em nota fiscal. Em relação aos demais procedimentos, não se comprovou ausência de substituto no rol da ANS, indispensabilidade excepcional, eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou suporte técnico idôneo capaz de impor cobertura extraordinária. O pedido genérico de custeio de consultas, exames, procedimentos ou medicamentos futuros não comporta acolhimento sem indicação médica concreta, delimitação do tratamento, demonstração de cobertura contratual ou excepcionalidade legal e comprovação de negativa indevida. Ausente prova de ato ilícito, de falha na prestação do serviço ou de negativa abusiva de cobertura, não se configura dever de indenizar por dano moral. Ademais, a simples recusa de cobertura médico-assistencial, ainda que indevida, não gera dano moral presumido, sendo necessária a demonstração de circunstância concreta capaz de ultrapassar o mero dissabor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso de apelação desprovido. Honorários advocatícios sucumbenciais majorados, mantida a suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade da justiça. Tese de julgamento: “1. O reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada exige prova de solicitação administrativa prévia, negativa indevida, autorização específica ou impossibilidade concreta de utilização da rede contratada. 2. A cobertura excepcional de procedimento não previsto no rol da ANS depende da demonstração dos requisitos legais e técnicos pertinentes, não bastando alegação genérica de necessidade médica. 3. A ausência de falha na prestação do serviço e de circunstâncias concretas de agravamento ou risco impede a configuração de dano moral indenizável.” Dispositivos relevantes citados: CDC; CPC, arts. 373, I, 487, I, 85, § 11, e 98, § 3º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.141.518/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 07.10.2024; Tema 1.365/STJ; TJMT, N.U. 1080371-51.2025.8.11.0041, Rel. Des. Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro, Quinta Câmara de Direito Privado, j. 14.04.2026; TJRJ, AI nº 0104231-39.2024.8.19.0000, Rel. Des. Paulo Sérgio Prestes dos Santos, Nona Câmara de Direito Privado, j. 19.05.2025.